শব্দ সৈনিক ক্লাবের সদস্য ফর্ম 

গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার

দক্ষিণ হরিঢালী সরকারি প্রাথমিক বিদ্যালয়

শব্দ সৈনিক ক্লাব

সদস্য নিবন্ধন ফরম

“ভাষাই শক্তি, ভাষাই অস্ত্র”

শিক্ষাবর্ষ: .........................

সদস্য নং (অফিস কর্তৃক পূরণীয়): ..........................

ক) শিক্ষার্থীর তথ্য

১. নাম (বাংলায়): ........................................................

২. নাম (ইংরেজিতে): ........................................................

৩. পিতার নাম: ........................................................

৪. মাতার নাম: ........................................................

৫. জন্ম তারিখ: ....../....../..........

৬. শ্রেণি: ..................   শাখা: ..............   রোল নং: ..............

৭. বর্তমান ঠিকানা: ..................................................................

৮. মোবাইল নম্বর (অভিভাবক): ............................................

খ) আগ্রহের ক্ষেত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে ✔ চিহ্ন দিন)

☐ গল্প লেখা

☐ কবিতা লেখা

☐ প্রবন্ধ/রচনা

☐ আবৃত্তি

☐ উপস্থাপনা

☐ দেয়াল পত্রিকা

☐ বিতর্ক

☐ অন্যান্য: ............................................

গ) অঙ্গীকারনামা

আমি অঙ্গীকার করছি যে, বিদ্যালয়ের সকল বিধি-বিধান ও শব্দ সৈনিক ক্লাবের নীতিমালা মেনে চলবো এবং নিয়মিত কার্যক্রমে অংশগ্রহণ করবো। ভাষা, সাহিত্য ও সংস্কৃতি চর্চার মাধ্যমে নিজেকে দক্ষ নাগরিক হিসেবে গড়ে তুলতে সচেষ্ট থাকবো।

শিক্ষার্থীর স্বাক্ষর: ..............................

তারিখ: ..............................

ঘ) অভিভাবকের সম্মতিপত্র

আমি আমার সন্তানকে “শব্দ সৈনিক ক্লাব”-এর সদস্য হওয়ার অনুমতি প্রদান করছি এবং ক্লাবের কার্যক্রমে অংশগ্রহণে সম্মতি জ্ঞাপন করছি।

অভিভাবকের নাম: ........................................................

স্বাক্ষর: ........................................................

মোবাইল নম্বর: ........................................................

তারিখ: ..............................

ঙ) অনুমোদন

ক্লাব পরিচালনাকারী 

স্বাক্ষর: ..............................   তারিখ: ..........................

প্রধান শিক্ষক

স্বাক্ষর ও সীল